“天津惠民保”哪些费用能报销？记者整理了高频理赔答疑

作为我市首款由政府指导监督的城市定制型商业医疗保险“天津惠民保”，一年保费150元/人，最高300万保障额度，保障已于2022年10月1日生效，理赔正在有序推进中，为参保人保驾护航。

记者了解到，4月13日，“天津惠民保”理赔中心收到了一封感谢信，被保人Q女士（化名）的爱人亲笔手写，感谢“天津惠民保”帮助他们“减轻了极大的经济负担”，也让他爱人“又燃起了对生的渴望并积极地接受治疗”。

（图片为手写信原件）

赔付47108.67元！为患者家庭减负！

Q女士因急性髓系白血病在某医院先后住院两次，两次住院总花费243032.24元，经审核被保人属于【健康人群、非异地就诊】，经医保报销后，政策范围内需负担的个人自付总费用为37108.63元；个人自费总费用为70189.47元。

“天津惠民保”理赔金额为个人自付责任：(37108.63元-20000元) * 70%=11976.041元，个人自费责任：(70189.47元-20000元) * 70%=35132.629元。

一年花150元保费，“天津惠民保”合计赔付47108.67元，为患者减轻家庭负担。

另外，对于大家较为关心的“天津惠民保”理赔相关的问题，哪些费用能报销？能报多少？免赔额是多少？等等，这些问题记者都帮您问到了。

1、哪些费用是“天津惠民保”的报销范围？能报多少？

经天津医保及其他第三方报销后，剩余个人承担的费用，在符合赔付条件的情况下，根据“天津惠民保”责任分别在个人自付责任、个人自费责任及特定高额药品责任报销，具体赔付规则如下。

责任一（医保内自付费用）：医保报销后，因门诊特殊病或住院产生的保险责任内的医保内自付医疗费用，扣除年免赔额2万元后，非既往症人群按70%赔付，既往症人群按30%赔付，此责任最高可赔付100万元。

理算公式：【个人负担的自付金额-剔费金额-20000元（免赔额）】*赔付比例

责任二（医保外自费费用）：因门诊特殊病或住院产生的保险责任内的医保外自费医疗费用，扣除年免赔额2万元后，非既往症人群按70%赔付，既往症人群按30%赔付，此责任最高可赔付100万元。

理算公式：【个人负担的自费金额-剔费金额-20000元（免赔额）】*赔付比例

责任三（特定高额药品费用）：保险责任内的特定高额药品费用，扣除年免赔额2万元后，非既往症人群按70%赔付，既往症人群按30%赔付，此责任最高可赔付100万元。

理算公式：【特定高额药品费用-剔费金额-20000元（免赔额）】*赔付比例

注：赔付比例非既往症人群按70%，既往症人群按30%；异地就医赔付比例分别降低5%。每个案件以最终理算金额为准。

2、每次理赔都要扣除免赔额吗？

“天津惠民保”的免赔额不是单次免赔额，而是年免赔额，每个保障只要单个保单年度内累计超过免赔额的部分，只扣除一次免赔额，若之后再发生理赔，皆无需扣除免赔额，在符合赔付条件的情况下，皆可直接按合同约定的比例赔付。

①住院+门诊特殊病医保外自费保障年免赔额2万元。

②住院+门诊特殊病医保内自付保障年免赔额2万元。

③特定高额药品保障年免赔额2万元。

3、“天津惠民保”有理赔次数的限制吗？

在保障期间内，只要符合“天津惠民保”赔付范围的费用可以多次理赔，没有次数限制，直至单个保险责任达到理赔金额上限。

4、患哪些疾病能报销？有什么限制吗？

医保内自付费用和医保外自费费用两大保障，不限疾病种类（免责条款规定的疾病除外），不限疾病数量，在符合赔付的条件下，保险责任内的医疗费用免赔额以上的部分按约定比例赔付；特定高额药品费用保障，适用疾病有乳腺癌、肺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胃癌、肝癌、白血病等常见恶性肿瘤。在与医生确定治疗方案前，请仔细阅读天津惠民保《特定药品目录》清单中的药品、《理赔须知》、《产品说明书》，准确了解产品报销范围及限制。

5、“天津惠民保”如何申请理赔？如何查询理赔进度？

参保人可以关注“天津惠民保”微信公众号，在首页，点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】，按需选择理赔类型【住院门诊特殊病费用理赔/特定高额药品费用理赔】，根据提示，填写相关信息、上传理赔相关资料，提交理赔申请即可。

参保人可以关注“天津惠民保”微信公众号，在首页，点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】，点击【理赔记录】即可查询。