天津：意外伤害医疗费用报销有新规

近日，市医保局、市财政局发布通知，做好基本医疗保险医疗费用涉及意外伤害相关费用报销工作。通知自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。

　　通知明确，参加我市基本医疗保险的参保人员，在正常享受基本医疗保障待遇期间，因突发的、外来的、非疾病的客观事件导致意外伤害医疗费用纳入保障范围，按规定予以报销。有下列情形之一的意外伤害医疗费用，不纳入医疗保障基金支付范围：应当由第三人负担的；应当从工伤保险基金支付的；应当由公共卫生负担的；在境外发生的。

　　在待遇衔接方面，参保人员在定点医疗机构发生的符合政策范围内的门诊或住院意外伤害医疗费用，不再单独设置报销待遇，统一按照我市基本医保、大病保险等补充医疗保险、医疗救助等政策进行梯次报销。

　　参保人员在本通知实施之前发生的意外伤害医疗费用，由费用发生年度的承保商业保险机构按保险责任给付；参保人员在本通知实施之前因意外伤害致残或身故申请保险金给付的，由意外伤害发生时的承保商业保险机构予以给付。

　　为切实提升服务效能，通知规定，参保人员发生意外伤害后凭医保电子凭证、社会保障卡（含电子社保卡）等就医结算；无法提供的，按照全额垫付方式执行。参保人员因意外伤害在我市首次门（急）诊或住院时，发生意外伤害医疗费用，按照以下流程办理：

　　（一）登记。本人或代理人依据事故发生时间、地点、原因等，如实填写“天津市基本医疗保障意外伤害首诊报告卡”。定点医疗机构将相关信息录入医保系统，并根据临床症状结合患者主诉，对不涉及第三方的意外伤害，予以办理联网直接结算；对于涉及第三方责任的意外伤害，实行全额垫付，垫付医疗费用明细上传医保系统。

　　（二）审核。对涉及第三方责任的费用，市医保基金管理中心、城乡居民医保服务中心依职责采取调阅病历、查阅公安机关等有关部门事故认定书等形式，对意外伤害情形审核后，符合条件的按规定予以报销。对已经实行联网直接结算的费用，市医保结算中心按照一定比例抽查，发现涉嫌第三方责任的，应采取调阅病历、查阅公安机关等有关部门事故认定书等形式并依据审核结果予以相应处理。

　　参保人员因意外伤害在外地治疗发生的医疗费用，对不涉及第三方的意外伤害，由参保人员按规定作出个人承诺后，按规定纳入我市或异地就医联网结算范围；对涉及第三方责任的意外伤害，全额垫付后，由市医保基金管理中心、城乡居民医保服务中心依职责采取调阅病历、查阅公安机关等有关部门事故认定书等形式，对意外伤害情形审核后，符合条件的按规定予以报销。

　　经公安机关等有关部门认定参保人员承担部分责任的意外伤害医疗费用，医保基金按参保人员承担责任情况审核支付。对于首次就医已经报销意外伤害费用的参保人员，后续治疗、旧伤复发就医发生的医疗费用，依据首次就医时的责任认定情况，实行联网结算。