脑袋不喜欢被拍被打 微小外伤或埋下慢性硬膜下血肿祸根

病例简介

　　学走路摔成脑血肿

　　右手右脚活动困难

　　日前，一名慢性硬膜下血肿的1岁幼儿从安徽来到天津医科大学总医院求治，该院神经外科江荣才教授团队为患儿成功实施了颅骨钻孔手术，清除血肿解除压迫，手术孔径仅为4毫米。同时术前、术后应用该院创新疗法，地塞米松和阿托伐他汀药物联合治疗，取得了良好疗效。经过一个月康复，现在患儿右脚已基本康复，右臂力量尚稍弱。专家表示，未来宝宝会和正常儿童一样健康成长。

　　据介绍，1岁的东东在9个月大时因学走路摔倒，头磕到了墙角，当时流血较多并昏迷抽搐。父母立即将东东送到当地医院，因为没有救治条件转往江苏省儿童医院后逐渐苏醒。核磁等检查显示，东东颅骨骨折，左侧大脑硬膜下有少量出血，因为孩子太小医生决定保守治疗。一段时间后，东东精神好转，但右手右脚开始出现异常，右手不能高抬，右脚足底无法平放在地面。医生建议回安徽继续康复治疗，但东东病情始终不见好转。核磁检查确诊东东大脑左侧硬膜下大面积血肿，压迫左脑影响右侧肢体功能，当地医生担心孩子受压脑组织不能恢复，推荐家长尽快带东东到天津医科大学总医院找神经外科副主任、NICU主任江荣才教授治疗。

　　今年6月初，已经1岁的东东来到医大总医院，江荣才教授首先采用地塞米松和阿托伐他汀药物联合治疗，用药三天病情即好转，2周后病症已经明显缓解，孩子精神状态极大改善，右手已经能抬高，右脚足底平面能落地。但核磁检查显示血肿没有明显变化，考虑血肿压迫大脑，不利于发育，专家们决定实施钻孔引流手术，术后继续药物治疗防止复发。但对1岁幼儿实施颅脑手术需要克服诸多困难，如1岁幼儿麻醉插管管路特殊，对手术时长有严格要求；术中需要严控出血；幼儿囟门尚未闭合，术后头部伤口护理困难。经过周密的术前准备，手术顺利展开。医生在东东颅骨上钻了一个4毫米小孔，吸出血肿。手术持续半小时，术后在医护人员的精心救护下，东东顺利康复并出院回到家乡。目前东东仍在服用药物，未发现血肿复发迹象。

　　“脑组织和颅骨之间有三层膜，紧贴颅骨的叫做硬脑膜，之下是蛛网膜，紧贴脑表面的是软脑膜。慢性硬膜下血肿是血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间形成的慢性占位性病变，病变的形状犹如一轮新月。”天津医科大学总医院神经外科江荣才教授说。慢性硬膜下血肿常发生在头部外伤3周以上，东东这样的婴幼儿患者不很常见，而60岁以上老年人是该病的好发人群，且年龄越大发病率越高。

　　老年人大脑由于生理性萎缩

　　受外力更易导致出血

　　“与婴幼儿常常有明显的头部外伤史不同，老年人发病前可能没有严重的头部创伤史。”江荣才说，“相反大多数老人就诊时想不起来有过头部外伤，常常告诉医生大约一个月前不小心碰过门框、高处取物不慎砸了头、睡觉时撞到床沿、骑车摔倒轻微擦伤等。”江荣才教授的《神经外科随笔》记录了他救治过的 100位慢性硬膜下血肿患者的故事。书中有一位72岁的老大爷因为头痛到医院看病，头颅CT检查发现，左侧硬膜下血肿，血肿量较大。老人的儿子否认父亲有头外伤史，但是告诉医生，10天前，老人跟老伴儿开玩笑，被老伴儿打了一巴掌，然后就头痛头晕了。正是这一巴掌导致老人大脑出血最终做了开颅手术。

　　江荣才解释说，老年人大脑出现生理性萎缩，硬脑膜和脑实质之间的间隙增大，脑表面的皮层桥静脉在突如其来的外力作用下很容易被拉断，进而导致出血。而这种静脉出血是反复、缓慢地渗血，多数在3周后会因血肿量增多，压迫脑神经出现相应症状。如果没有及时发现及时治疗，日常生活中又剧烈用力、再次受伤和口服活血化瘀的药物等，血肿可能短时间内增大，严重者可出现脑疝危及生命。除外伤外，老年人血管弹性下降、长期口服阿司匹林、波立维等抗血小板凝集药物，身体处于易出血状态，在颅内压力突然变化下，如严重便秘、用手锤头等动作，就容易发生慢性硬膜下血肿。

　　江荣才说，慢性硬膜下血肿临床表现多样，常出现于伤后3周至数月。主要临床表现有头晕、头痛、单侧肢体活动不利、复视和癫痫发作、智力障碍、痴呆、淡漠、记忆力下降等。婴幼儿早期有惊厥、呕吐、喂饲困难、前囟膨隆，持续时间较长不能缓解者还可见头围增大等。很多老人受伤时并无明显症状，甚至遗忘受伤史，患者本人及家属均未予足够重视，也通常不会前往医院检查，容易漏诊。江荣才提醒老年人及其家属，如果老人近期头部受过外伤，需要密切观察一段时间，如果在伤后几周出现头痛、头晕、肢体活动不利、言语不清等症状，要及时就医做脑部检查。婴幼儿发生较为严重的头部创伤或者因颅内先天性异常做了开颅手术，家长也要持续观察孩子的喂养、发育状况，出现异常要尽快排查。

　　药物治疗取得突破

　　创新疗法获批多国专利保护

　　近日，我国著名神经外科专家张建宁教授和江荣才教授团队发明的“他汀类与肾上腺皮质激素类药物在治疗慢性硬膜下血肿中的联合应用”日前获批澳大利亚专利保护，此前该项专利已经通过我国、美国和欧盟专利保护。该研究成果是由我国神经外科医生独立自主设计获得，其专利、论著均由我国拥有完全自主知识产权，填补了当前国际上药物治疗慢性硬膜下血肿的空白，很好地提升了我国在该领域的学术地位，被誉为“我国神经外科临床研究的里程碑”。

　　据了解，该研究从2008年启动研发至今，通过了严谨的临床医学研究，证实其对慢性硬膜下血肿的治疗有效且安全，是已变得成熟的非手术新疗法，具有无痛苦、治愈率较高和诊疗成本经济的特点。该研究的一项多中心随机双盲对照研究成果也已经发表在世界著名的JAMA Neurology杂志，受到世界同行的高度关注和认可。目前，该药物治疗方法被列入国家卫健委慢性硬膜下血肿临床路径，并写入我国慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识。由医大总医院神经外科牵头，国内多家中心已经启动该研究的第二阶段临床研究。

　　江荣才说，对大多数患者来说，慢性硬膜下血肿很难自行吸收，且多数情况下，血肿会增加。经典的治疗方式是钻孔引流手术，这也是当前慢性硬膜下血肿治疗的首选方法。血肿引流减压后，很多患者症状很快改善。但缺点是10%至30%患者会复发，使用局麻，患者会有痛苦。随着高龄、有冠心病等慢性基础疾病的患者增多，非手术经济安全有效的药物治疗日益受到重视。目前，江荣才团队已经以药物方法治愈了800多例老年、婴幼儿慢性硬膜下血肿病例，一半以上是来自全国各地的患者，还有2例海外患者，总有效率为90%，患者平均花费仅为手术费用的1/4左右。部分药物治疗无效的患者实施手术后再药物治疗，也有效预防了术后复发。

　　值得提出的是，由于儿童慢性硬膜下血肿患者发病率低、手术后容易复发，治疗困难，江荣才教授现已累计治疗27例儿童慢性硬膜下血肿，创造了国际上单个医生治疗例数最多纪录。其中18例完全治愈，年龄最小的12个月，最大的17岁。