精准医疗带来肿瘤防治新策略

世界卫生组织最新公布的全球癌症大数据显示，2020年全球新增癌症病例达到了1929万例，癌症死亡病例为300万人。我国新发癌症患者457万例，占全球23.7%，防控形势不容乐观。本月15日至22日是全国肿瘤防治宣传周。59岁的闫先生是一位特殊类型肾癌肺转移的肿瘤患者，从去年6月确诊到肿瘤肺转移，他先后接受了肾癌根治手术、分子靶向药物治疗、化疗和免疫治疗等多种治疗方式。

　　中国临床肿瘤学会（CSCO）理事、中国人体健康科技促进会肿瘤个体化精准医疗专委会主任委员、天津医科大学第二医院肿瘤科主任王海涛表示，闫先生肿瘤发现、诊断和治疗的全过程可以说是当今肿瘤特别是难治性肿瘤精准医疗的一个缩影。近年来，随着分子生物学研究的不断深入，现代影像技术、二代基因测序技术的成熟，肿瘤防治策略正在发生变化，其预防、诊断和治疗全面步入“量身定制”的精准医疗时代。大数据分析、人工智能和治疗药物及手段不断问世，肿瘤诊断和治疗能力快速提升，早期肿瘤的发现率治愈率大大提高，更多晚期难治性肿瘤患者获益于“异病同治”“同病异治”，向带瘤生存的慢性病转化。

　　精确诊断是精准治疗前提

　　基因检测选对机构最重要

　　本月15日，闫先生一大早就和爱人来到天津医科大学第二医院做胸部CT。去年6月，从事技术管理工作的闫先生在单位组织的体检中发现肾脏肿物，一周后他顺利接受了肾癌手术。手术很成功，术后病理显示肾癌早期。但术后4个月，闫先生就查出肿瘤肺部转移，双肺多发结节、纵隔淋巴结肿大。随后，他开始服用分子靶向药物，但出现了严重的并发症，大口大口吐血。闫先生紧急住进了医大二院肿瘤科继续接受治疗。

　　“那时候整个人都很颓废，感觉生命快走到尽头了，很舍不得爱人和小孙女。我希望家人和医生能对我说实话，现在信息这么发达，与其让我在网上搜索似是而非的信息，不如告诉我实情。”闫先生说。在肿瘤科，闫先生做了二代基因测序等进一步检验检查，肿瘤科、泌尿外科、影像科、病理科、放射治疗科等学科专家进行了多学科会诊，专家们根据基因突变、病理学特征，为闫先生制定了涵盖肿瘤分子靶向药物、化疗和免疫治疗的综合治疗方案。

　　“闫先生术后很快发生肿瘤转移，说明肿瘤进展很快，必须尽快进入下一步治疗。精确诊断是决定后续治疗成败的关键，也是当前肿瘤精准治疗的前提。基因检测是实现精确诊断最主要的途径。”王海涛说。他解释说，绝大多数肿瘤的发生都与不可自我修复的基因突变相关。通过基因检测找到相关突变基因就如同找到肿瘤发生的锁孔，对应的靶向药物、治疗手段就是能顺利进入锁孔，打开、控制甚至消灭肿瘤的钥匙。

　　基因检测能获知患者的基因突变情况，找到致病点位，分析患者对特定抗癌药物的敏感性，从而制定最合理的治疗方案，最大限度地提高治疗有效性。肿瘤治疗中，制定靶向治疗方案、发生靶向治疗耐药、寻求免疫治疗、晚期化疗和复发难治寻求个体化定制用药，都需要进行基因检测。在此后的治疗中，闫先生做过两次基因检测，用于优化化疗、免疫治疗方案。

　　“在我的门诊中，经常遇到家属拿着质量不达标的基因检测报告来咨询，这样的报告一是基因检测公司缺乏严格的标准化质控流程，患者花了很多钱却难以得到治疗指导。二是厚厚一摞检测报告，检测了上千个基因，真正与患者疾病相关对治疗有用的也就百十个。三是检测样本不合格，检测数据解读不精准，临床实用性差。有些分析甚至会误导普通肿瘤科医生。目前肿瘤组织样本仍是基因检测的金标准，按照基因突变检出率来排序，样本的选择是新鲜组织>石蜡切片>胸骨水上清>胸水细胞>外周血。”王海涛说。

　　他提醒肿瘤患者及其家属，准确、客观、到位的基因检测报告解读是基因检测为健康服务的前提。肿瘤基因检测属于医疗行为，专业要求非常高，要甄选国际（如FDA）和国家（NMPA）认可的权威平台检测，以确保机构的检测水平、数据库、报告解读分析能力和后续服务能力。

　　为难治性肿瘤患者量体裁衣

　　MBT打造出个体化治疗方案

　　以二代基因测序为基础，医大二院分子肿瘤专家委员会（MBT）为闫先生“私人定制”了精准化治疗方案。王海涛与闫先生夫妇进行了一次长谈，详细介绍了闫先生的病情和后续的治疗方案。去年10月25日，闫先生开始接受化疗，疗效显著。持续近半年的6次化疗完成后，闫先生肺部转移瘤已经明显减少。此后他继续接受免疫抑制剂+靶向药物治疗。两次免疫治疗后，肺部转移灶已基本消失。

　　“我非常信任我的医生和护士，他们对我很有耐心，给了我很积极的影响。第一次免疫治疗后，我的主治医生臧医生看到我化验和CT检查，像小孩子一样边搓手边笑，她开心地对我说‘太好了，很有效果’，我们都被她的情绪感染了。我爱人经常和她微信，对于我们的问题，晚上11点她也会回复，她说怕我着急睡不好觉影响心情。”闫先生说。

　　王海涛说，科技改变着肿瘤治疗策略，肿瘤患者的生存状况因此不断改善，但仍有诸多像闫先生这样难治性肿瘤患者求医无门，比如常规治疗无效的晚期肿瘤、无指南推荐的少见恶性肿瘤以及年老体弱、脑转移或有较严重合并症不适合标准治疗方案的肿瘤患者等。二代基因测序为基础的精准治疗可以针对肿瘤发生、发展过程中的信号通路激活或基因靶点突变等肿瘤生物学特征，通过大数据分析找到已有的靶向药物和免疫疗法，打破“同病同治”的传统模式，实现“同病异治”“异病同治”的个体化治疗，为难治性肿瘤患者提供了更多治疗可能。

　　医大二院肿瘤科在国内率先提出分子肿瘤专家委员会（MBT）诊疗模式，专业解读测序结果，通过大数据和智能化平台分析患者基因与分子特征，找到相应靶点，“量身定制”或“私人定制”个性化诊疗方案，这种“Custom模式”已经成为难治性肿瘤治疗的新趋势，并已在难治性肝癌、肺癌、前列腺癌的治疗中取得可喜的疗效。该院对1000多例晚期难治性肿瘤患者统计显示，相当一部分患者肿瘤生长得到有效控制甚至缩小，肿瘤自身和治疗带来的各种症状和疼痛有所缓解，患者的无疾病进展期和总生存期延长，生活质量大大提高。MTB是由肿瘤临床医生、分子病理专家、遗传专家和基础研究科学家共同组成，其目的是通过多学科讨论，整合多样化的患者信息，提出一个更精确的以患者为中心的个性化治疗方案。目前，王海涛团队利用前瞻性研究构建的临床基因组大数据平台，结合算法开发+随访结果，拟打造疑难肿瘤诊疗的“中国标准”。

　　精准医疗助力预防关口前移

　　中老年人应每年做防癌体检

　　CT是臧医生一周前帮闫先生约好的，这是闫先生第三次免疫治疗前的例行检查。9点多，闫先生做完CT，准备离开医院时，看到了肿瘤科的医生和护士在门诊大厅义诊。这些是他熟悉的笑脸熟悉的声音，是在他生命最脆弱的时候鼓励和帮助他的人。他坐下来和护士长聊家常，摘下帽子，让她们看看刚长出来的头发，小护士们看到他也凑过来聊几句，他们的熟络引得旁边几位刚刚做完化疗的患者也加入了聊天。

　　王海涛说，闫先生的家族没有肾癌病人，他的肾癌发现并不晚，却很快转移，源于他的基因突变（PTEN缺失突变）与特殊类型。基因检测可以预测多种有遗传倾向的肿瘤发生风险，高风险人群通过积极预防或预防性干预术，能显著降低癌症发病率，实现肿瘤预防关口前移。有癌症家族史的人群，当家族中存在以下情况时，家族成员需要考虑癌症风险基因检测：几个亲属有相同或相关的肿瘤，亲属发病年龄较低（小于50岁），多发性或双侧性肿瘤，多原发肿瘤；家族中有人患乳腺癌、卵巢癌、胃肠道癌症、胰腺癌、前列腺癌等遗传因素相关肿瘤。

　　另外，中老年人应每年做防癌体检，常见项目有检测血液中肿瘤标志物指标。如甲胎蛋白AFP可查原发性肝细胞癌、生殖腺胚胎性肿瘤；癌胚抗原CEA明显升高时，常见有结肠癌、胃癌、肺癌、胆管癌，存在肝癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌时也有升高；PSA是前列腺癌的特异性标志物；CA125在卵巢癌患者中显示明显增高。妇科体检中宫颈癌筛查可检测早期宫颈癌，检出率约60%至70%。已婚女性体检都应做宫颈细胞学检查。

　　B超可清晰地发现全身大多数器官是否有肿块及病变，如乳腺、甲状腺以及腹部各脏器的肿瘤；胸部X片和CT检查可以筛查早期肺癌。慢性胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎等胃癌高危人群，家族性结肠息肉病的家族成员，结肠腺瘤综合征、慢性溃疡性结肠炎以及肠血吸虫肉芽肿患者等结直肠癌的高危人群，需定期做胃肠内镜检查以及大便潜血检测等。