“三一照护”门诊全程管理“糖友”

“三一照护”门诊是糖尿病诊疗模式的创新，它通过应用移动互联网+智能医疗大数据技术，实现了糖尿病管理院内院外、线上线下、三甲社区的三个一体化有效结合，为患者提供了有效的、个体化、贴心的全程医疗服务和健康教育

　　饮食、运动、药物、教育、监测是糖尿病治疗的“五驾马车”，天津医科大学朱宪彝纪念医院（代谢病医院）的糖尿病特色门诊“三一照护”门诊以“专家+教育护士”的团队形式，管理糖尿病“五架马车”，在血糖、饮食、运动及用药等方面给予患者悉心指导，同时监测患者在家中的血糖，从而帮助患者控制糖尿病及其并发症的发生发展。目前“三一照护”门诊19个医生团队管理着5000余名患者，血糖达标率70%以上，远超全国平均水平，在糖尿病控制领域处于世界领先行列。“三一照护”门诊发起人、该院院长陈莉明教授解释说，“三一照护”门诊是糖尿病诊疗模式的创新，它通过应用移动互联网+智能医疗大数据技术，实现了糖尿病管理院内院外、线上线下、三甲社区的三个一体化有效结合，为患者提供了有效的、个体化、贴心的全程医疗服务和健康教育，从而大大提升了控糖效果和患者生活质量，实现了患者、医生、政府全方位的满意效果。
　　“纸片人”体重回升至120斤

　　院内院外全方位指导科学控糖

　　续姨是2018年加入“三一照护”门诊的。“她查出糖尿病那会儿一直在掉体重，我急得不行。”丈夫李叔回忆起18年初那会儿，“只知道要吃药，结果吃了段日子，又瘦了10斤。”眼看着续姨成了“纸片人”，邻居向他们推荐了“三一照护”门诊。

　　续姨找到了陈睿副主任医师，并加入了陈主任的照护团队。老两口很快明白，这里不是专家看完病开完药回家吃就没事了，还有照护师团队给讲怎么吃饭、怎么运动，回到家也有照护师通过手机APP关注和指导，连血糖都可以直接上传，照护师们也能同步看到。“我很喜欢和陈睿大夫聊天，她和她的团队是真的关心我。每次去门诊，照护师至少要和我聊个半小时，像近期的血糖状况，饮食状况，生活中的困惑，人家都会关心到，给你掰开揉碎了讲明白。”续姨说。从2018年4月到现在，续姨和李叔已经来“三一照护”门诊两年多了，陈睿及时调整药物，照护师实时指导饮食运动，续姨现在体重稳定在120斤左右。李叔对老伴儿现在的体重很满意，“她（老伴儿）每天上传饮食，一天得有5条，人家每条必看，有一点不对一下就回复过来了，告诉你应该怎么吃。”规律用药是控制血糖的关键，否则可能带来血糖波动。在照护团队的干预下，续姨什么时候用药或用胰岛素，用哪一种，用多少，什么时候停用，都得到了专业的指导。合理的药物和饮食调理，续姨体重慢慢回升了，血糖也稳定了。

　　专家点评：陈莉明说，目前我国糖尿病患者已经1.3亿，虽然近十年来新药层出不穷，但糖尿病患者的血糖达标率仍然不到50%。医生与患者接触时间有限、患者在家中的血糖管理不好把控等问题都成为了制约因素。这也是续姨早期治疗效果不理想的重要原因。在“三一照护”门诊，每一个医生背后都有一个由患教师、营养师、运动教练组成的照护团队，对糖尿病患者进行全方位的生活干预。团队中医生是核心，职责是评估风险，制定初诊加诊季度或年度复诊计划，为患者制定个体化的诊疗和自测方案，和照护团队一起协助患者进行血糖监测和指导等；提供用药方案和信息，给疑难杂症患者提供临床个案方案。照护团队则通过“与糖”APP为患者提供全天候支持、服务和追踪，从早晨8点到晚上10点解答患者上传的相关问题，纠正患者在饮食、运动中出现的问题，及时发现低血糖等血糖异常情况，跟踪患者病情。

　　糖尿病“小白”学会管理血糖

　　线下线上生活方式改变无死角

　　30多岁的刘先生是一位销售总监，“以前一天4、5瓶饮料，现在却爱上茶了”，他笑着说。刘先生两年前查出糖尿病，一向乐观向上的他很快作出了“改变”的决定，但是从哪里做起，怎么做？治疗会不会占用大量的时间？对糖尿病了解甚少的他有点抓瞎，而加入李晶主任医师的“三一照护”团队后，他很快进入了“改变”的正轨。

　　“我当时了解到‘三一照护’门诊会有照护师教我怎么做，回到家也能有人指导，这点吸引了我，当即便决定试试。现在回想起来，这个选择十分正确。”刘先生说。在照护师们的眼中，刘先生是个十分自律好学的人，最开始他的血糖值不稳定，便经常在“与糖”APP上和照护师交流，“我每天会把做的饭拍照上传到APP，这样照护师对我的饮食有所了解，血糖有变化也能找到原因”。“工作忙，胰岛素注射不规律怎么办？”“风干红薯干能不能吃呢？”这些琐碎的日常问题也通过手机都得到了解答，减少了上医院的次数，刘先生觉得既温暖又便利。在“三一照护”团队的建议下，刘先生还经常去健身房，“李晶主任擅长运动疗法，根据我的状况让我现在每天坚持器械，每天40分钟跑步，体重已经基本稳定在了137斤，BMI值也处于正常范围23.2。” 现在刘先生回头翻看与糖APP中自己的血糖记录，血糖值已经从起初不太理想逐渐变成一片绿色（在与糖APP中，绿色代表血糖值正常），他也从患病“小白”学会了管理血糖，实现了和糖尿病和平共处。

　　专家点评：通常患者首次就诊后即可加入团队，将“与糖”APP下载至病人手机，教病人将iHealth智能血糖仪插入手机耳机插孔，并将血糖试纸插入血糖仪，帮助病人正确验血糖。以后患者每次测的血糖值自动上传并保存，医生团队也实时看到病人血糖。陈莉明说，对于患者来说，加入“三一照护”门诊意味着自己在诊前诊中诊后都有人管。每次就诊前，患者使用iHealth智能血糖仪和“与糖”APP患者端定期进行血糖自测，可以上传自己的饮食运动情况，并进行复诊预约。在诊中，医生使用“与糖”医护端查看患者自测数据和化验结果，给予患者个性化的诊疗方案。患者看完医生后，还会得到照护师的约谈，照护师根据患者一段时间以来情况给予饮食运动等方面的指导。诊后回到家中，患者与照护团队的连接由院内延伸至院外，团队会使用与糖患者端APP进行血糖监测和饮食运动指导，患者还可在APP发现板块观看患者教育多媒体视频和文章。

　　移动互联网就医模式智能化

　　物联网医疗设备升级院外管理

　　市疾病与预防控制中心2018年糖尿病报告指出我市居民2型糖尿病发病率总体随着年龄增长而升高，男性发病率高于女性。糖尿病总体发病率为389.89/10万，其中2型糖尿病发病率为288.32/10万，占全部糖尿病患者的73.95%。陈莉明说，糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病。糖尿病并发症累及血管、眼、肾、足等多个器官，致残、致死率高，严重影响患者健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。2 型糖尿病是我国最常见的糖尿病类型，与生活方式有密切关系。

　　从2016年陈莉明第一个“三一照护”团队成立至今，医院“三一照护”已经有19个医生团队，共计112 人，截至2019年11月累计门诊量3万余人次。“糖尿病治疗是个细活儿，24小时紧贴着患者，才能发现问题。所以全方位生活管理的‘三一照护’模式一定是未来的趋势”“三一照护”团队医生单春艳主任医师说，“以前接诊病人多，有时候沟通不够，患者也懵懵懂懂，如果没有复诊，就很难再联系到了。如今在‘三一照护’的模式下，看诊结束后医护人员还可以联系到患者，随时了解患者的身体情况，患者也能通过与糖APP找到照护师及时解决各方面问题，病人管理起来更方便了，疗效也越来越好。”

　　专家点评：陈莉明表示，在糖尿病的治疗中，从医生的角度来看，与患者接触时间非常有限，更没有能力把控病人在院外的血糖管理。对患者来说，他们渴望有专业的帮助，有医生、护士、营养师、运动师的支持。从国家层面如何管理好一个多亿的病人，也是亟待解决的问题。为解决这些问题，在国家政策、天津市政府及天津科委的大力支持下，天津医科大学朱宪彝纪念医院（代谢病医院）和九安医疗合作，糖尿病“三一照护”诊疗模式应运而生。它依托的是科技进步带来的机遇。首先智能手机/移动互联网使利用碎片化时间进行医患沟通成为可能；其次物联网医疗设备极大地方便了患者院外的医疗健康数据的采集，如血压血糖体重氧饱和度以及心电图。

　　三年多的实践已经证明，“三一照护”可以显著提高糖尿病治疗效果，有效监控各类并发症的发生发展。统计显示，在“三一照护”模式中，患者入组后首季度糖化血红蛋白控制率由35.75%提升至69.97%，空腹血糖控制率由38.03%提升至59.24%；餐后血糖控制率由47.32%提升至79.72%。