"平安福"拒赔重疾客户 "通融退还"一千元保费遭起诉

日前，中国平安人寿保险股份有限公司（简称“平安人寿”）一名“平安福”终身寿险客户因病住院被诊断为甲状腺癌，向保险公司申请理赔时却遭到拒赔。该公司表示，“被保险人投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，通融退还部分保险费1089元”，一审、二审均被法院判决败诉。

法院审判系统披露的文件显示，马新燕（化名）于2018年3月底在平安人寿投保了“平安福”终身寿险，基本保险金额为15万元，交费期间为20年，年交保费为3645元。据悉，马新燕还附加了保额为15万元的意外伤害保险，保额为2万元的意外医疗保险，保额为12万元的重大疾病保险以及保费豁免和轻症豁免保险。

此外，马新燕同一天还在平安人寿投保了1年期的平安意外伤害保险一份，基本保险金额为1万元，并附加了2份住院费用保险和5份住院日额保险。马新燕上述2份保险首年保费合计7952.59元。

2018年8月份，马新燕因甲状腺疾病住院治疗，被诊断为甲状腺乳头状癌，住院治疗8天共花费医疗费1.87万元。出院后，马新燕向保险公司提出理赔申请，同年9月22日，平安人寿作出解除保险合同并拒赔通知书，但“通融退还部分保险费”1089元。

据悉，平安人寿拒赔的理由为，“被保险人投保前存在疾病病史，在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定”。经协商未果，马新燕将该公司诉上法庭。

“马新燕没有向平安人寿如实告知其投保前的体检结果症状，但上述病史与其投保后所患甲状腺疾病并无直接关联，不足以影响平安人寿决定是否同意承保或者提高保险费率。”一审法院审理认为，平安人寿以“被保险人在投保时未如实告知”拒赔不符合法律规定，已构成违约。

据此，一审法院判决平安人寿继续履行上述保险合同并豁免马新燕“平安福”终身寿险剩余的各期保险费，平安人寿十日内赔付马新燕重大疾病保险金12万元、医疗保险金8943元和日额保险金650元。

“假如投保人投保前患冠心病或者脑中风不告知，出险疾病是癌症，那么按照一审判决的思路同样会得出因二者无关而不影响承保的结论，这显然是不合理的。而且一审法院既然判决我公司承担了保险责任，就应当同时判决马新燕返还我公司通融退还的保险费，保险公司不可能既承担保险责任而又退还保险费。”平安人寿不服一审判决，提起上诉，辩称马新燕做完体检随即投保却不如实告知体检结果，“这种故意不履行如实告知义务的行为不应获得法律支持”。

对此，二审法院审理认为，根据《保险法》相关规定，投保人在“故意或者重大过失”情况下未如实告知，足以影响保险公司是否决定承保或者提高保险费率时，保险公司才有权解除合同；根据本案现有证据和具体案情，尚不足以认定投保人未如实告知存在“故意或者重大过失”。

“平安人寿辩称该公司已向马新燕通融退还部分保险费，如果判决保险公司承担保险责任，应同时判决马新燕返还已退还的保险费。但一审期间该公司并未提出反诉，也没有提交证据证明已实际返还相关费用，一审判决对此未予审理并无不当。”二审法院据此判决平安人寿的上诉请求不成立，驳回平安人寿上诉，维持原判；二审案件受理费由平安人寿负担，本判决为终审判决。