“特药险”是福音还是鸡肋？保额差异大，用药周期不等……

作者：刘芬

来源：独角金融

继百日医疗险后，特定恶性肿瘤药品费用医疗保险服务（下称"特药险"）又成了保险界新一款现象级健康险。

就在9月，华泰保险和轻松保联合发布“药神一号”抗癌用药保险；同月，还有多款特药险产品被各保险公司相继推出。

然而在各类特药险频频问世之际，存在的问题也不断显现，让人不禁沉思：特药险究竟能起到多大的保障作用？究竟是患者的福音还是鸡肋？

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特药险频频推出

今年9月开始，特药险新产品进入密集上市周期。轻松筹五周年庆上，华泰保险和轻松保联合发布“药神一号”抗癌用药保险；中韩人寿推出可以报销56种抗癌特药费用的1年期医疗险“神农特药”；平安人寿推出“平安i药保癌症特药医疗险”。除了专业的保险机构，京东金融保险也推出了为特定药品提供百万保障的“药无忧”，由横琴人寿承保。

“平安特定疾病靶向药团体医疗险”和首款“个人特药保险”在去年率先推出。

2019年4月25日，腾讯旗下保险平台微保宣布，联合泰康在线、镁信健康推出“药神保·抗癌特药保障计划”。其中基础版将价格降至1元/月，在支付上还可以通过微信钱包购买。依托低费率、高流量优势，“药神保”迅速爆红。

此后，特药险进入更多保险机构视线。公开资料显示，太平人寿于5月首次推出“特定恶性肿瘤药品费用医疗保险”；6月，友邦保险联合微医集团、镁信健康共同推出第一款针对乳腺癌的单病种保险产品“守护丽人医疗保险”；8月，华夏人寿推出“华夏医保通（特药版）医疗保险”。

（图片来源：独角金融根据公开资料整理）

保险业界评价认为，特药险的出现不仅是健康险产品形态的创新，更是保险行业“潜入”医疗保障体系发现民众需求、解决健康痛点的创新。

也有专业人士预计，特药险市场规模将达到百万医疗险的10%左右，未来市场规模在35亿元左右。巨大的市场让众多保险机构和互联网公司旗下保险平台纷纷入局，试图分一杯羹。

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保额差异大，用药期限1至3年不等

独角金融（微信公号：uni-fin）对比几款特药险产品理赔流程发现，按照一般流程，患者需先经专业的医疗机构确诊并出具合规处方，提交用药申请，处方审核后再根据用户的实际情况提供院内用药和院外用药两种供药方式。

（图片来源：独角金融根据公开资料整理）

独角金融（微信公号：uni-fin）通过对比还发现，不同的特药险产品在投保年龄、药品范围、保额、赔付比例、责任延续等方面还是各有差异。

以投保年龄为例，一般出生28天或30天左右的婴儿就可以开始投保，但年龄上限差异较大。在特药范围上，一般升级版提供的药品种类要多很多，而且可以根据市场情况持续更新。

特药保额都在100万以上，药无忧和药神保的基础版根据年龄阶段区分金额，升级版则和i 药保、药神一号、药安心一样有固定保额数。

赔付比例方面都很相似，都是社保外100%报销，社保内基本都未报销赔付60%，而药神保升级版则支持社保内未报销赔付90%。

但在用药期限上则有1-3年的不同。i 药保仅提供确诊之日一年内特药，药物忧基础版、药神保基础版、药神一号提供确诊之日2年内特药，而药无忧升级版、药神保升级版用药期限则为确诊之日起3年内。

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患者福音还是鸡肋？

特药险将传统的支付赔款直接转化为提供特药服务，基本实现了从服务全流程到用药全覆盖。但是，随着逐渐显现的问题，也让人反思特药险究竟能起到多大的保障作用？

与其他相对成熟的保险种类相比，特药险目前尚处于初始阶段。由于没有足够数据支持定价，缺乏风控能力，大多数保险公司没有经验和能力开发特药险。与其他机构合作，便成为一些保险公司的起步方式。因此，在实行中，一般会涉及保险公司、再保险公司和提供特药服务的第三方管理公司（下称“TPA”）这三类市场主体。

保险公司由于缺乏定价能力，往往将赔付责任通过再保险的方式转给再保险公司。但是，有时再保险公司也会将超过一定比例后的赔付责任通过合同约定的方式转给TPA。而TPA的偿付能力并没受到严格监管，一旦TPA现金流出现问题，企业间可能会就赔付问题互相推诿。

而对投保患者而言，最为重要的是用药。特药险的保障期是一年，用药期限是自确诊之日起1-3年内，有的仅仅提供一年用药。但根据特药险理赔流程，患者需先经确诊并完成处方审核后，再获取保障期内的药物。这过程需要一个较长的周期，会一定程度上消耗宝贵的用药时间。

在用药种类上，有些特药险产品已涵盖目前市场上社保内外的所有治疗药物，且随市场持续更新。值得注意的是，一部分特药险产品仅支持合同上覆盖的药品，药品种类较少，能治疗的疾病有限，对于条款外的药品是否能理赔态度也较模糊。

独角金融（微信公号：uni-fin）发现，有的产品在免责条款上明确写明了非医院范围内产生的药物或医疗费用不保，但是客服又出现缓和，称具体以理赔部审核为准。

大童保险销售服务有限公司销售总监李海奇表示，“就大数据而言，整个保险的普及认可面又偏低，终端群体购买量也有限。个人觉得，根本谈不上缓解用药贵的难题。”

还有业内人士认为，特药险可以提供药品，但并不负责罹患癌症的医疗、手术、住院等费用，因此不能取代重疾险、医疗险等健康险保障，建议组合使用。

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