医保基金引入第三方监管服务模式的实证研究

——基于张家港社会基本医疗保险第三方监管服务项目

随着医保的扩面提费，《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，2018年参加全国基本医疗保险的人数已达134459万人，参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖，当年度医保基金总收入已经超过2万亿元，占当年GDP比重2.4%。医保基金是13亿参保人员的救命钱，如何进行有效监督，是目前医保监管部门面临的一项重要课题。江苏张家港2017年开始探索引入社会基本医疗保险第三方监管服务，自项目运行以来取得了初步成效。

一、项目实施背景

张家港是苏州所辖的县级市，经济发达，近年来的全国百强县排名为前三名。张家港也是国内全民基本医疗保障体系建设比较快的城市之一，早在2012年就实现了城镇职工医保与城乡居民医保之间政策接轨、平台合轨和管理并轨。城镇职工和城乡居民的参保人数达103万人，基本医疗保险参保率达99.6%以上。在引入第三方监管服务前，张家港基本医疗保险基金稽核监管主要面临以下困境：

一是过度医疗的现象比较普遍。张家港的医疗卫生资源非常丰富。2012年张家港市有410家医疗卫生机构，其中医院40家，护理院1家、社区卫生服务中心9个，社区卫生服务站及村卫生室225个，当地医院民营化程度较高，40家医院中有33家民营医院，其中包括1家三级民营医院。该地每万人拥有的床位数达到了48.42张，远高于其他周边的常熟（42.82张）、昆山（30.77张）和太仓（45.05张）。当年度张家港市的常驻人口入院率达到了17.48%，高于苏州市平均水平近5个百分点。当年度医保基金收支已经存在赤字。

二是医疗保险稽核监管人力严重不足。张家港市共有协议医疗机构和协议零售药店合计800余家，分布在全市10个镇区，当时医保经办部门仅有20人（其中稽核人员仅4人），服务比例为1:52500，经办人力严重不足，难以对医保基金实施全面有效的监管。

二、主要做法

为贯彻落实国家医改提出的“强化医疗保障对医疗服务的监控作用”的要求，为解决张家港医保基金监管的困境，2016年年底张家港市人力资源和社会保障局根据国务院办公厅《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》（国办发〔2013〕96号）相关规定，通过公开招标确定由“人保健康和中国人寿组成的共保体”以第三方的形式，参与张家港社会基本医疗保险的基金监管工作。第三方按照承办合同要求，派驻具有医学等相关专业背景的工作人员与政府部门合署办公，并依据相关政策法规，对当地协议医疗机构的医疗行为、协议药店的销售行为及参保人员的就医行为进行稽核监督。政府医保部门负责对第三方的监管服务进行指导和监督，并通过建立考核奖惩激励机制，促进第三方服务效能的提升。自2017年1月正式实施第三方监管项目以来至2019年6月份，当地累计查处违规案例5640件，违规金额1239万元， 处罚金额232万元，追回费用625万元。该市第三方监管的主要做法包括：

一是成立第三方监管服务中心，实现医保稽查与第三方监管服务的一体化运行。人保健康和中国人寿共同成立了“第三方监管服务中心”，两家公司共派驻了15名工作人员与医保经办部门合署办公，派驻人员中具有医学背景的11人，取得卫生专业技术职称人数7人，针对医疗服务的专业性和复杂性，另聘请了2名具有主任医师职称的医疗专家长期服务本项目。第三方监管服务工作不仅作为一项常态化的监督手段，同时也与医保部门开展的专项抽查、举报检查、飞行检查等进行协同安排，实现了医保稽查与第三方监管服务的一体化运行，拓宽了医保监管的深度和广度，提升了监管效率。

二是开展“三查三核”+“健康管理”的“6+1”经办工作，创新监管服务新模式。第三方监管服务中心在医保部门的指导和授权下，重点开展日常巡查、外伤协查、专项检查、费用审核、异地稽核、专家审核（“三查三核”）工作：对定点单位、参保人群进行日常巡查，重点核查入院手续是否齐全、有无冒名住院、是否存在无指征住院等方面；对重点科室、重点项目、重点人员发现的倾向性问题或特定的内容进行专项检查；安排工作人员对重点医疗机构进行驻点检查；对智能监控系统预警数据或可疑数据进行现场排查；依托第三方全国性服务网络，对转外就诊、异地就医行为、医疗病历及票据进行监督核查；定期组织（一般为每季度一次）临床医学专家对日常审核中出现的共性的、有疑义的问题集中审核。此外，入张家港第三方监管服务还引入了“健康管理”，通过开展形式多样的健康教育、健康促进活动及健康科普专家讲座，提供健康咨询和慢性病管理服务，倡导从治疗向预防前移，提高医保基金使用效率。

三、 取得的初步成效

一是高频次的监管巡查形成高压态势，市场风气通过整肃根本性好转，医疗服务行为及就医行为进一步规范。自2017年1月至2019年6月，第三方监管服务中心累计巡查协议医疗机构704家次，床旁核查17270人次，巡查社区（诊所）487家次，巡查药店1719店次，进行视频监控巡查10138次；外伤核查10063人次，异地核查3427人次，专家审核1457件。通过巡查监管，有效防止了欺诈骗保、过度医疗等违法违规行为的发生，规范了协议机构的服务行为及参保人员的就医行为，维护了参保人员权益。

二是梳理重控风险点，建立医保监管标准化手册，健全医保监管知识库。当地医保部门通过总结整理第三方监管过程中发现的违规问题：对可能涉及的违规行为发生机构和违规现象进行画像，对违规行为分类描述、对监管稽查中采用的方法和措施、核查的操作流程、对应可运用的防范措施等进行系统的归纳，建立当地医保监管标准化手册。目前已梳理完成57条监管稽核操作知识条目，为今后医保监管提供知识基础。

三是创新经办管理，促进政府职能转变，提升管理效率。近年来，越来越多的地区将大病保险、长期护理保险交给第三方商业保险公司经办，但第三方参与医保基金监管还比较少见。医保基金监管服务因涉及面广量大，专业技术要求高，第三方监管的引入，一方面增强了监管队伍，丰富了监管手段，强化了监管的专业性和独立性，另一方面医保经办管理部门从面对多个监管对象到仅对第三方的行为的监督，可以释放更多的精力用于政策规划、行业管理等行政管理工作中，也体现了医保的管办分离，有利于提高经办管理效率。

四、关于完善第三方监管服务模式的几点思考和建议

一是健全基金监管法律法规，明确第三方作为监管服务主体的法律地位、监管权限和责任。尽管第三方作为政府医保管理部门的基金监管工作的受托方，但目前也仅限于合同上的委托代理关系，在行使基金监管权时，往往被协议单位和参保人员所质疑，因此亟需以法律法规的形式明确第三方监督主体的法律地位、相应的权利和责任。

二是建立长效的政府购买服务机制，发挥市场资源配置作用。将监管服务作交由具备一定资格条件的社会力量进行承办，符合《政府购买服务管理办法》的相关规定。因受政府部门人员编制限制及监管的专业性要求，购买社会服务应作为一项长期战略。政府有要求，医保有需求，社会有共识，工作有经验，各方有积极性，调动社会多方资源共同参与基金监管工作，丰富医保监管力量。

三是建立信息互联共享机制，提升监管效率。在确保数据信息安全性和保密性的前提下，充分发挥第三方主体的大数据应用及精算技术的专业性，建立和完善第三方与医保相关部门的信息互联共享，有利于开展对医疗服务行为和就诊行为的精准监管和主动监管，提高第三方监管服务的质量和效率。

（责任编辑：李亦斐 HF063）

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