深化医疗体制改革 保险可以做点啥

在我国进行的各项改革中，医疗体制改革一直是人们关注的焦点。2019年是医改持续攻坚年，作为医改的支柱之一，医药行业必将迎来深刻变革。近日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》（以下简称《任务》），部署了两大方面共36项重点工作。其中涉及保险的内容包括：扩大长期护理保险制度试点；加快发展商业健康保险；取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

近十余年来，随着新医改的启动以及一系列国家政策的推动，商业健康险在大病保险与长期护理保险等领域获得发展，取得阶段性探索成果，在基本医保的经济补偿性保障与公立医疗的多层次延伸服务方面有了突破性进展。

商业健康险助力公立医疗

大健康时代呼啸而至，新医改重任在肩。自“健康中国”战略提出后，商业健康险保持高速发展势头，目前保费在5000亿元规模，到2020年保费可能冲破8000亿元达到1万亿元，有望超过车险成为非寿险类的第一大险种。增势迅猛的商业健康险已成为深化医药与医疗体制改革的“生力军”，而如何更好地将其与基本医保结合，提升医保效率和消费者医疗卫生服务体验是医疗界与保险界一直在思考的问题。

对于公立医疗系统如何与社会力量合作以及接纳新业态所提供的服务，国家卫生健康委员会体制改革司司长梁万年认为，健康险在公立医院的特需医疗服务领域具有很大拓展空间。在公立医院的改革中，允许公立医院提供不超过10%的特需医疗服务以满足多层次、多样化的服务，但现在特需服务在全国的公立医院中占比不足4%，如在国际部、体检部、健康管理中心、特需服务部，公立医院和保险机构可以寻求在这些领域的有效协同。

“商业健康险的目标市场要和医保的目标市场有所区别，健康险应把服务需求集中在中高端人群，跟医保形成差异化的服务。”南开大学教授朱铭来对健康险发展提出建议，从盈利模式角度来讲，未来健康险的发展不应单纯专注于产品的开发和销售，而要建立医疗服务、药品供给、健康管理产业链，险企和医药企业之间应该进行高度整合。如此看来，商业健康险未来的发展必定与公共医疗与医药服务融合共生，这与新医改的发展路径相一致。

值得注意的是，此次《任务》在明确加快发展商业健康险的同时，还提出要完善商业健康保险监管制度。发达国家经验表明，医疗和保险本应是一体，但我国目前的监管体系和财务制度尚不支持这种模式。朱铭来提出，在新的国家医改和健康服务业发展规划指引下，商业健康险的定位发生了较大变化，但监管方面并没有单独的法律出台，只有2006年由原保监会制定的《健康保险管理办法》。监管制度对于医改在政策约束层面的突破至关重要，只有打破医疗机构与保险企业之间的制度之“墙”，才能使二者建立密切的合作模式。

大病保险向贫困人口倾斜

去年，电影《我不是药神》引发的关于我国医疗体制改革的争论犹萦于耳。争论的焦点之一在于，现有医疗体制下个人承担医疗费用比重过大。家庭成员一旦遭遇重大疾病，由于治疗的医药费不能达到全额报销，且只有纳入医保范围的药品和治疗品才能享受一定程度的报销，病患家庭的经济负担通常过大。

普通家庭都可能因病致贫，更何况处于贫困线上的人口。作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，城乡居民大病医疗保险（以下简称“大病保险”）对于罹患重疾的家庭而言可谓真正的福利制度，不仅提高了参保患者的保障程度，减轻其经济负担，同时也强化了健康扶贫力度。在今年的医改任务中，“取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线”也被确立为工作重点之一。

据记者了解，目前全国多个地区针对这项工作已经开始积极行动。云南省加大了大病保险的倾斜支付力度，在对农村贫困人口降低起付线50%、提高支付比例5个百分点的基础上，逐步提高并取消封顶线。该省重点聚焦深度贫困地区和特殊贫困人口，大病保险资金重点用于降低贫困人口起付线和提高报销比例。甘肃省调整了“十条健康扶贫验收标准”，农村贫困人口大病保险降低起付线至少50%、支付比例提高至少5个百分点、逐步提高并取消封顶线，建档立卡贫困人口合规医疗费用基本医保、大病保险报销比例达到85%。

而在政府财政部门对于大病保险的资金投入之外，商业保险机构对于缓解重大疾病患者经济压力所发挥的作用与日俱增。一方面，保险公司在承办大病保险业务上，充分发挥了专业化的运作管理水平与风险管控能力。另一方面，保险公司推出的商业大病保险如重疾险在大病保险基础上为患者又密织了一张“保护网”。

长护险助力应对老龄化

我国的人口老龄化已经是一个不争的事实。目前，我国65岁以上的老年人口数量为1.5亿人，超过全国人口总数的十分之一，同时，我国失能和半失能的老人数量已超过4000万。应对老龄化问题，是我国医改砥砺前行、纵深推进过程中必须面对的挑战。

长期护理保险（以下简称“长护险”）作为健康险的又一主战场，也是新医改的重要内容。《任务》也将扩大长期护理保险制度试点列为2019年的重点工作。2016年，人社部发布指导意见，在青岛、上海等15个城市开展长期护理保险制度试点。2018年，试点城市之外的地区也开始引入长期护理险。

在诺华制药亚太、中东和非洲区负责人兼诺华集团（中国）总裁尹旭东博士看来，医改破题老龄化问题，要以基层为依托，逐步建立具有中国特色的长护险制度，制度推进过程中需要在筹资、服务、支付方式等方面进一步完善。作为风险共担机制，长护险筹资需根据各地的实际经济情况和未来的发展情况，探索如何形成专项护理资金保障渠道。

经验证明，随着长护险制度的逐步推进，老年人获益的同时可以缓解医疗系统和医保基金压力。比如，日本国民医疗费1995年至1999年增长率在1.4%至5.6%之间浮动。日本自2000年开始实施长期护理保险制度，此后虽然人口老龄化加重，老年人对医疗服务的需求期望不断提高，但国民医疗费增长率基本保持在2%的水平。

商业保险公司在长护险试点中，承担了经办管理服务职责。中国人民健康保险公司总裁宋福兴认为，保险公司要发挥在专业技术、精算等方面的优势，应使“保险保障+健康管理”相结合，逐步实现预防、医疗、康复全面保障。

（制图张乐）