东台患者感染丙肝事件 16人被问责

确认感染患者69例；专家组调查认定，此次事件系涉事医院消毒不规范导致的院内感染

5月27日，一名女子走出东台市人民医院透析室。小图为东台市人民医院外景。本版摄影/新京报记者 张惠兰

血液透析导致暴发院内丙肝感染，目前，经对所有血透患者的筛查检测，东台市人民医院共诊断确认丙肝病毒感染患者69例。根据调查，此次事件主要原因是由于医护人员消毒不规范造成的。

其实，这并非国内第一次发生类似事件。2011年，河南新安县人民医院曾发生血液透析患者感染丙肝事件；2016年，陕西省也发生过26名患者因血液透析感染丙肝事件。专家表示，如果操作不规范，血透的多个环节均可能导致丙肝感染。

新京报记者 王瑞文

新京报讯 近日有媒体报道，江苏省盐城市东台市人民医院血液透析病人暴发院内丙肝感染。5月27日，江苏东台市政府新闻办公室发布通报称，经对所有血透患者的筛查检测，东台市人民医院共诊断确认丙肝病毒感染患者69例。

根据国家、省和盐城市专家组调查，事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。此外，血液净化室内部结构与布局不合理、人力配备不足等问题也是导致此次事件发生的原因。

对此，专家表示，“在这类医疗事故中，医疗机构和政府应该积极承担救治工作”。

感染管理制度落实不到位

5月27日，东台市政府新闻办公室发布通报称：5月13日，东台市卫健委接到市人民医院报告，该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性，疑似发生院内感染。经对所有血透患者的筛查检测，共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

据央视报道，5月13日，东台市人民医院血液净化中心发现一例丙肝抗体阳性病人，随后院方对在院进行血液透析治疗的161名患者进行筛查，5月16日筛查结束后发现，共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年龄最大者77岁，最小者26岁。在16日当天东台市卫健委向盐城市卫健委上报该情况。当天晚上，江苏省和盐城市组织了15名专家，进驻东台市人民医院开展调查处置工作。19日，国家卫健委派出专家组到达东台。

经专家组成员会诊，在5月17日，确定了对69名感染者的治疗方案。具体措施是，对69名感染者使用“择必达”药物进行抗病毒治疗。其中，11名转氨酶高于200的病人，入院治疗。另外58人进行门诊治疗。在此期间所产生的费用由院方承担。据东台市人民医院传染科主任储旭东介绍，这69名感染者目前病情稳定，服药期间无不良反应。

据东台市卫健委医政科科长曹国平介绍： 经专家组认定，该事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。

其次，该血透室人力资源配置不足。按照行业规定，每名护理人员一般负责6台透析机器的操作，而在实际工作中，该院每名护理人员最少负责9台机器的操作。

此外，该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。

最终，国家、省、市组成的专家组调查认定，这次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

16名相关责任人被问责处理

根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，进一步规范诊疗行为，并责令东台市人民医院根据专家组意见，针对存在问题，迅速落实整改方案，限期整改到位。

同时，对16名相关责任人进行了严肃问责处理，给予盐城市卫健委医政处处长朱发兵诫勉谈话处理；盐城市卫健委医政处副处长马凡行政警告处分；东台市人民政府副市长孙燕春提醒谈话处理；东台市卫健委主任崔海诫勉谈话处理；东台市卫健委副主任陈张行政警告处分；东台市卫健委医政科科长曹国平行政警告处分；东台市人民医院党委书记、院长殷卫国和分管副院长宋小平免职处理，给予其他相关责任人不同程度处分。

■ 追访

医院未做到病人实际隔离

此次事件中感染丙肝的患者徐平（化名）介绍，自己每周要做三次透析，“5月中旬的时候，医生给我做了血常规检查，然后就告诉我得了丙肝”。徐平介绍，自己从未得过丙肝，“问医生，他们也没说我是怎么感染上的”。徐平称自己目前在东台市人民医院住院治疗，“治疗是免费的，现在每天输液两瓶，吃一片药……医疗费是医院出的”。

当地一名内部知情者介绍，东台市人民医院血液净化中心丙肝阳性区与阴性区是分开的，但病人通道布局设计不合理，难以做到病人实际隔离，这也是造成这次感染事件的原因之一。此外，所有血液净化患者所使用的管路、注射器等都是一次性使用耗材，不存在重复使用问题；医护人员确实存在相关感染管理制度执行不力、操作不规范、环境及物表保洁消毒不到位等问题。

■ 说法

血液检测需患者自费属于个人意愿

这不是国内第一次发生患者因血液透析感染丙肝的事件。2011年，河南新安县人民医院曾发生血液透析患者感染丙肝事件；2016年，陕西省也发生过26名患者因血液透析感染丙肝事件。

透析致丙肝感染不少见

丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎、丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，主要经输血、针刺、吸毒等传播。

“如果操作不规范，血透的多个环节均可能导致丙肝感染，即便医务人员采用一次性手套，有时也难以避免。感染者血液可能残留在机器上，医务人员接触后，就有可能造成其他血透患者的感染。”在2016年陕西省商洛市镇安县医院发生26名患者因血液透析感染丙肝事件时，北京大学人民医院魏来教授就曾告诉新京报记者，血透（血液透析）感染丙肝并不少见，因为透析是丙肝的一个重要传播途径，而血透的每一个环节都可能导致感染。根据国际肾脏病组织“肾脏疾病：改善全球结局（KDIGO）”发布的数据，透析导致的丙肝感染在一些欧美国家也不少见。鉴于此，魏来建议，在血透前应首先对患者进行丙肝病毒检查，将丙肝患者与非丙肝患者分开进行透析。

另外，丙肝病毒在透析过程中存在潜在感染的可能，即便院内感染控制良好，也很难保证不感染，血透患者应及时进行检查，建议每半年一次。

我国是丙肝大国，据不完全统计，我国丙肝患病人数已超过一千万。但是丙肝有一个临床特点决定了它容易被忽视——丙肝临床表现不明显，没有症状，因此也被称为“沉默的丙肝”。也正因此，公众对其规范化治疗知之甚少，许多公众误认为丙肝是无需治疗或者无法根治的传染性疾病。

尿毒症与丙肝感染或加重病情

对于此次大规模的患者感染事件，北京大学医学部教授王月丹认为，目前丙肝从国内外治疗方式来看，药物治疗效果比较好，但药物价格比较贵。王月丹告诉新京报记者，此次治疗使用的“择必达”药效不错，价格约在每瓶1万元以上。

王月丹表示，此次被感染患者很多人有尿毒症，肾功能不全，又存在丙肝感染影响到患者的肝功能，这样可能会导致病情加重。至于病人的康复情况要看最后丙肝感染对肝功能的影响程度，以此判断病情加重的情况，“病情能否缓解一是和患者体质有关，二是治疗过程中，患者病情能否控制”。

对于透析患者血检，王月丹表示，需要长期透析患者应注意定期进行血检，由于血液检测是需要患者自费的，因此这也和患者的个人意愿有关。

新京报记者 王卡拉 王瑞文