5起欺诈骗保典型案例被曝光

新华社发

医保基金是人民群众的“救命钱”，任何套取基金的行为都属于违法犯罪。今天上午，市医疗保障局公布了5起欺诈骗保典型案例，涉及医保项目替换自费项目、虚造就诊记录、伪造报销单据等骗保新花招。

自去年9月开始，市医保局联合市人力社保局、卫健委、公安局、食品药品监管局、中医管理局开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作。

截至目前，全市共实地检查定点协议医药机构813家，查处违规违法定点医疗机构39家、定点零售药店3家，其中解除定点服务协议6家、追回违规费用790.69万元、暂停社保卡结算118人、移交司法机关90人，有效遏制医保欺诈骗保行为。

市医保局相关负责人表示，骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人这几类。参保人员骗保情形就有：超量开药后亲友共用或倒卖药品谋利；冒用他人社保卡就医；将社保卡出借给他人或出租社保卡谋取不当得利；伪造、变造报销单据，如病历、发票、清单等，申请报销并谋取利益；与个别定点医药机构串通，办理假住院、假就医，通过空刷社保卡套取医保基金等等。这5起欺诈骗保典型案例反映了形形色色、类型各异的骗保行为。

违规购买使用来源不明药物

大兴区志远庄社区站医务人员王某、康某、李某使用本人社保卡为他人开药、输液。其中，康某偷偷转移12瓶“注射用头孢他啶”。经追查，社区站没有该药从医药公司的购药记录。

进一步清查药房发现，该站药房中的“醋酸波尼松注射液”、“注射用头孢他啶”没有药品购入凭证，来源不明。同时，发现另有26种中西成药购销存不一致，差距较大，其中“地塞米松磷酸钠注射液”实物库存比系统库存少184支；抽查的6种中草药购入销售库存记录均不相符。

在医疗活动中，志远庄社区站使用来源不明的药物，给参保人员用药安全带来极大隐患。为保障广大参保人员的切身利益，维护医保基金安全，市医保中心依据医保服务协议相关条款，解除与志远庄社区站签订的基本医疗保险服务协议，追回违规费用，并移送行政部门。

伪造单据1万费用变10万元

某区收到参保人的一笔医保手工报销材料，发现费用发票、明细等存在诸多疑点，立即与发生费用的医院进行核实。经核查，医院确认其发生过医疗费用，但申报费用与医院实际发生费用多出10万元左右，疑似骗保，遂将这一线索反馈公安局。医保与公安部门共同约谈了该参保人员及单位经办人张某某。

经调查，二人承认为了贪图利益，伪造手工报销单据，修改了住院费用明细，将实际住院费用1万余元改成了10余万元。

目前，二人都被停止社保卡使用，一人被刑事拘留,一人被公安机关正式批捕，等待司法判决。