骗保行为屡禁不止医保监管拟纳入社会信用体系

医保基金是老百姓(603883)的救命钱，但少数医院、零售药店和个人欺诈套取医保基金的行为却屡禁不止。近日，国家医疗保障局发布通知，就《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》(以下简称“征求意见稿”)向社会公开征求意见，其中对骗取医疗保障基金行为做出了明确的处罚规定，对情节严重、情节特别严重或伪造变造材料的单位和个人，可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。

维护医保基金安全

近年来，部分定点药店提供刷医保卡购买生活用品违规操作，医疗机构伪造病历、挂床住院单等套取医保基金，类似的欺诈骗保事件时有发生。针对这一现象，有关部门严厉打击欺诈骗保行为。2018年9月11日，国家医保局、国家卫生健康委、公安部、国家药监局联合印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，查处违规定点服务机构。

山东省立医院一位不愿具名的医生告诉中国商报记者，欺诈骗取医疗保障基金的行为主要发生在医院和零售药店。部分医院通过降低入院标准、过度治疗骗取医保，更有甚者还会采取虚假治疗、伪造挂床住院等手段；部分药店则随意刷卡销售非医药用品，以此套取个人账户基金。除医院和药店外，部分患者也会利用假发票或虚报费用骗取医保报销。

国家医疗保障局局长胡静林此前曾表示，医保基金是亿万参保人员的救命钱，要坚决维护好医保基金的安全，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。有业内人士指出，与《社会保险法》相比，征求意见稿对医保基金的监管更加细化，操作性强，可落地。此次征求意见稿的出台，意味着医疗保障行政部门有法可依、有据可循，为严厉打击欺诈骗保行为提供法律保障。

征求意见稿明确了医疗保障基金的监管机构、监管方式、监管内容、法律责任。医疗保障基金不单单指医疗保险基金，除了基本医保包含的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险外，生育保险、医疗救助等专项基金也包括在内。大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监督管理，也依照条例执行。

对于医保基金的监管机构和监管方式，征求意见稿对县级以上人民政府医疗保障行政部门和国务院医疗保障行政部门的监管方式作出明确规定。

征求意见稿明确，县级以上人民政府医疗保障行政部门应采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监督检查。国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障领域信用管理工作，纳入社会信用体系，并建立定点医药机构信息报告制度。县级以上人民政府医疗保障行政部门加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用，对发现的问题依法处理。国务院医疗保障行政部门建立飞行检查工作机制，组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。

此外，征求意见稿还要求建立健全医疗保障社会监督和激励机制，建立欺诈骗保举报奖励制度，规范线索查办，依法保护举报人合法权益。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。可通过开展参保人员及医疗救助对象满意度调查、引入第三方评估、聘请社会监督员、加强定点医药机构行业自律等方式，鼓励社会各方参与医疗保障监督。

骗保将被惩戒

一直以来，医疗保障基金是监管的重点。征求意见稿从各个方面，对涉及的单位和个体划出“红线”。

征求意见稿明确，医疗保障经办机构不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金；定点医药机构及其工作人员不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金；纳入协议管理的定点医疗机构执业医师（含可单独执业的助理执业医师）及药师、定点零售药店执业药师不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金；参保人员及医疗救助对象不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金。

根据情节轻重不同，征求意见稿还明确了骗取医保基金的具体处罚措施，对于定点医药机构与协议医师或药师的各种违规行为按“情节轻微”“情节较重”“情节严重”“情节特别严重”四档进行分类，处以约谈、罚款、中止或解除医保服务协议、医师资格等不同程度的处罚。

值得注意的是，征求意见稿对参保人员行为也予以规范。参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的，由医疗保障行政部门追回医疗保障基金，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。参保人员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的，由医疗保障行政部门追回医疗保障基金，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并处违法数额五倍罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

此外，骗保行为严重者将被列入失信黑名单。对于情节严重、情节特别严重或伪造变造材料的单位和个人，可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。对被列入失信联合惩戒对象名单的主体，将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合惩戒。