用健康险优化医疗资源，三大创新案例在如何突破数据、产品及渠道痛点？

我国现行的医疗保障体制是以城乡医疗救助机制为托底、基本医疗保险为主、商业医疗险为补充保障的局面。

基本医疗保险“保基本”，覆盖95%以上人群，但其保障范围有限，无法充分满足人们的健康保障需求；同时，人们对高昂医疗费用望而生畏，寄希望于互助组织、网络募捐等。商业健康险方兴未艾，在医疗费用支出中占比不到5%，前路尚远。

当广覆盖的基本医疗保险网络建成之后，医保基金迎来精细化管理的时代，探索多种方式的支付方式改革、组织药品价格谈判和采购工作、商保公司参与医保经办，商业健康险也蓬勃发展，从科技赋能到与医疗机构紧密协同，不断完善产品和服务体系，多层次、多样化的医疗保障体系正在成型。

商业健康险的发展可以概括到一系列关键词：数据、产品、渠道、场景、服务、科技，在每一个关键词背后，均有相关公司丰富的探索和实践。本篇文章，动脉网将从关键词解读入手，结合创新案例，概览健康险行业的发展。

健康险万亿蓝海市场待挖掘

据银保监会数据，2018年健康险业务原保险保费收入达到5448.13亿元，同比增长24.12%，健康险业务赔款和给付支出为1744.34亿元，同比增长34.72%。

历史数据对比发现，2012年国内健康险业务原保险保费收入仅为862.77亿元，从2013年到2018年，健康险业务年新增保费复合增长率达到35.95%。以此计算，最快到2020年，国内健康险市场年新增保费规模将达到万亿。

从行业层面分析，有如下利好因素：

其一是中国经济稳定增长，居民可支配收入增加，保险配置意愿增强，国际经验也表明，当人均GDP接近万亿美元之时，对医疗卫生等的投入将增加；

其二是人口结构变化，尤其是老龄化加剧，使得家庭负担加重，越来越多的家庭开始购买保障型保险产品和健康险产品；

其三是政策层面的刺激因素，如鼓励发展与我国经济水平相适应的保险服务业，监管治理体系不断完善，“偿二代”、“保险姓保”等政策提出，让保险更加回归保障本源，促进了保险行业健康可持续发展。

从需求层面看，随着精准医疗、生物医药、科技医疗的不断发展，很多临床上未被满足的需求得到解决，同时提高了医疗费用支出水平，居民出于保障目的，有医疗补充险购买意愿。

更重要的是，从2005年国内第一家专业健康险公司获批开始，健康险产品和服务体系不断完善，互联网保险平台等进一步完成了市场教育工作，越来越多健康险需求被激发。

进步明显，问题依然不少，比如产品层面的同质化严重，不同公司、服务不同保险群体之间的保险产品缺少差异化，兼顾健康保障和储蓄功能的长期重疾险成为主推产品，“泛寿险化”严重；在渠道上依赖传统寿险和财险代理人，专业性缺失；数据获取难、风控手段滞后，智能化程度低等。

另外，健康险和医疗服务之间结合不紧密，在国内以公立医院为主导的体系下，公立医疗机构人满为患，对于健康险产品带来的客户流量不甚重视，导致二者的沟通处于不对等地位。同时，缺乏与商业健康险相匹配的民营医疗服务体系，尽管民营医疗机构众多，但无论在医疗资源还是诊疗水平上均有一定差距。

再一个是，保险支付作为资源调配枢纽的作用未能发挥出来，我们看国外，健康险公司有能力通过支付手段调节医疗服务资源、与药械厂商议价，国内保险公司在这方面的能力未能充分发挥。

英国中华总商会副主席、中宏国际健康产业有限公司国际商务总裁郑荣昌对英国、美国、中国台湾等地区医疗保障制度多有研究，他也告诉动脉网，不管是否以国家医疗保障为主，商业健康险均能起到调节医疗资源配置的作用。

以英国为例，该国采取国家医疗保险模式，商业健康险作为补充，可以覆盖民营医疗机构诊疗费用，提升服务体验，同时提供重大疾病险、失能损失险保障重疾人士权益，商业健康险参保人数达到总人口10%左右。

“英国有些医院就是商业保险公司出资和政府共建的，除了预留部分床位给保险客户使用之外，其他的床位由政府运营，保证公共服务属性。”郑荣昌说。

“另外，健康险还可以和很多大健康产品和服务结合，比如健康旅游，中国每年以医疗目的出境的游客超过50万人，可以通过保险计划对这部分需求加以覆盖，既能提高服务体验，也能完善保障体系。”郑荣昌说，未来健康险运营一定要具备“产业”思维，充分调动大健康产业资源。

健康险突破点：数据、产品、渠道

在动脉网与健康险行业人士持续沟通中，我们总结了健康险行业发展的一系列关键词，如数据、产品、渠道、场景、服务、科技等，这些关键词有的是健康险发展的现象，有的是未来趋势所在。

数据方面，业内人士指出，之所以现在没有开发出差异化的产品，或者是对带病体投保顾虑重重，就是因为缺乏医疗数据。大家都知道保险本质上是金融对赌产品，如果保险公司缺乏数据支持，无论是在精算还是产品设计层面，都会“巧妇难为无米之炊”。

医疗数据来源于医疗机构和医保结算系统，且不说很少有商业健康险机构能够触及到这部分数据，即使能够接触到数据，医院数据的非标准化、非结构化也会给数据应用带来困难。

另外，医保结算数据中的骗保、多人共用医保卡等现象也给数据应用工作带来了挑战。所幸的是，国家目前在推健康医疗大数据战略，这会给医疗数据治理和应用提供便利。

在渠道方面，传统的商业健康险依附于寿险和财险渠道，但是健康险一般保费较前两者为低，佣金比例也低，所以代理人推广意愿不强，只能成为寿险 “搭售”的产品。

互联网保险平台有一定发展，但是健康险投保涉及专业指导，充分告知工作不到位，核赔过程争议较多。健康险产品的推广，还需要建立专业的代理队伍和运营人员。

另外，健康险的场景构建非常重要，亲亲健康董事长邱青峰在与动脉网交流中提到，现在各大保险公司的保险方案其实都很好，并且上线一个保险品种也很快，所以产品端不成问题。

但是在保险落地这一块问题就比较多，比如2B的医疗责任险，医院不大愿意投医疗责任险、保险公司亏本、理赔效果不好。场景非常重要，包括场景中各方利益都要均衡好且要合法合规。

科技赋能保险是行业共识。首先，人工智能可以帮助保险公司降低成本。埃森哲最近的一项研究显示，通过简化管理流程，保险公司可以利用人工智能技术，在18个月内节省70亿美元。具体来说，对于100名全职员工，如果仅仅是将日常任务自动化，健康保险公司就可以节省1500万美元。

此外，人工智能可以帮助保险公司改善消费者的整体健康状况。安永会计师事务所的医疗数据和分析咨询主管Christer Johnson表示：“我们可以看到，越来越多的保险公司开始对人工智能进行投资，他们这样做是为了给客户带来更好的体验，不断改善患者的健康结果。”

健康保险公司已经意识到了人工智能技术的潜力，并且已经有所行动。埃森哲的一项调查显示，约四分之三(72%)的医疗保险公司高管表示，投资人工智能将是他们2019年的三大战略重点之一。

从服务层面而言，管理式医疗保险是未来主要发展的方向，美国的凯撒医疗、联合健康等已经有成熟案例在前，新晋的Oscar Health、Clover Health等也推崇通过主动管理被保险人的健康来降低疾病风险、控制医疗费用支出的模式。

国内平安健康险和平安好医生、人保健康和PICC人民健康APP等也是大型健康险公司内部的创新尝试，未来随着物联网、可穿戴设备等的发展，保险+健康管理模式将更为成熟。

痛点在哪里，就从哪里创新。健康险行业也是一样，这些关键词既是难点，也是创新突破点，许多公司围绕健康险的关键环节做创新，以下是一些优秀案例。

健康险领域创新案例

小熊保-保险严选平台

小熊保是一家人寿保险交易服务运营商，专注于为用户提供闭环的保险购买服务，从保障型人寿保险切入，为用户提供严选的优质保险产品，目前引进了十多种保险产品，包括重疾险、医疗险、意外险、寿险及旅游险等。

小熊保创始人兼CEO黎芝汕毕业于中国传媒大学，曾任凤凰、新浪、网易财经记者，并在国内某大型互联网保险平台任品牌公关负责人。2017年开始保险内容的科普传播工作，是公众号“深哥读保”的主理人，同时还是雪球、知乎专栏作者，蚂蚁财富签约作者，在行一点最具人气的保险知识讲者，拥有丰富的保险产品运营、推广、用户服务经验。

小熊保团队成员来自于网易、新浪、平安等国内知名公司，拥有非常丰富的互联网保险产品开发、运营、服务经验，目前团队规模在10人左右。

黎芝汕告诉动脉网，小熊保主要面对的客群是80、90后用户，并且以女性群体为主，作为互联网的“原住民”，该类人群对互联网渠道接受度较高。随着年龄日渐增长、成家立业，此类人群有保险配置需求，但是缺少系统和专业平台，互联网保险平台的出现满足了这种需求。

小熊保提供的闭环服务是从保险知识科普开始的，包括图文和音视频内容，可以帮助潜在用户更好地了解保险产品，解答对于保险的疑惑。之后小熊保会为用户“严选”保险产品并设计投保方案，解决用户决策困难的问题。

黎芝汕告诉动脉网，在互联网保险这个赛道上，已经出现了很多成熟公司，包括小雨伞、大特保、慧择网等，有成功的运营经验。整体而言，国内健康险市场还处于上升期，互联网保险市场规模目前占比小，空间更大，未来发展可期。保险整个生命周期中，服务非常重要，这也是小熊保想要构建的差异点。

目前，小熊保平台上线已逾半年，与国内多家保险公司已有合作，运营有数十款人身险产品，已服务数千位客户。投融资方面，小熊保此前获得了业内人士的天使轮融资，新一轮融资计划正在执行中。

Medvalues Health-TPA+PBM平台

Medvalues Health是一家美国的线上就医和购药服务平台，主要业务模式是打通全美95%以上药店支付渠道，实现线上以折扣价付款，线下到任意药房取药的服务。同时帮助国内保险公司搭建海外医疗机构网络，以进行旅美人士的就医协同和费用直付。

Medvalues Health创始人张圣日毕业于山东医科大学，后在北京开办了医学教育机构，并于2006年赴美完成MBA学业，在当地的银行负责金融业务。2016年Medvalues Health成立，团队其他两位核心成员为保险、医药行业资深高管。

张圣日告诉动脉网，Medvalues后端与保险TPA（第三方服务）和PBM机构合作获得行业资源，并搜录了全美的医生资源；前端主要面向非美国国籍和绿卡持有者以及非商业医疗保险用户，用户可通过APP在线进行查询、预约医生，如有药品购买需求，在线支付到店取药将获得折扣。

美国大约有12%的居民没有加入商业医疗保险计划，同时大约有1200万非美国国籍和绿卡持有者，这部分人群在保险计划覆盖之外，他们享受不到保险支付的折扣。Medvalues的核心出发点就是帮助该类人群节约医疗费用。

我们可以将Medvalues和美国另一家药品比价平台GoodRx综合起来看，GoodRx成立于2011年，主要业务模式是帮助用户进行药品比价并获得优惠券，目前其估值已接近30亿美元。Medvalues和GoodRx相似之处在于追踪药品价格，所不同之处在于Medvalues还有医疗方面的服务，服务更加全面。

美国复杂的药品价格制定规则是比价类应用存在的最佳土壤，同一药品在不同的渠道中价格可能相差百倍，即使是保险计划人群，也常常面临高昂的共负（co-pay）费用。

PBM机构拥有药品定价权，能够获得药厂的高额返点，这是其重要的商业模式。Medvalues和PBM机构合作，将服务人群扩大到保险人群，尤其是高自付额人群，做增量市场。

另外，Medvalues在北京也开办有分公司，并与保险公司合作，如果保险客户有赴美就医需求，Medvalues会全程陪同；在费用支付方面，Medvalues会合作部分医院，搭建医疗直付网络，并帮助保险公司进行账单审核。目前其与人保合作的产品已经落地，另外几家保险机构合作亦在推进当中。

智算科技-价值医疗引擎

智算科技致力于将国际先进的商业健康保险模式引入中国，为各类医疗机构及保险公司提供责任制医疗护理保险科技引擎。

该公司专注于将价值医疗与数字科技相结合，深耕医疗健康场景化渠道，依托医疗护理网络，以算法为核心，协同医疗服务付费方与医疗服务提供方的整体利益，是中国以医疗价值为导向的保险科技新锐企业。

智算科技由程宏和郑劼联合创办，二人均为医疗保险行业资深人士。程先生早年毕业于上海交通大学医学院，并在美国麻省理工学院斯隆商学院获得了工商管理硕士学位，此外，他还在美国哈佛大学医学院取得了健康科学硕士学位。程先生历任美国安泰集团国际战略规划部总监、副总裁、大中华区董事总经理，以及国际人群健康服务的亚太区董事总经理等职位。

郑劼是一位从业20年的资深精算师，在创办智算集团之前，郑先生曾在美国安泰集团工作过9年时间，历任安泰集团总部健康改革项目负责人，负责管理美国西部和中部团体商业健康险近50亿美元年保费业务的地区精算师及助理总裁，总部个人健康险总精算师及助理总裁，企业健康管理部负责产品开发及建立核保系统的部门精算师。

他还曾在美国国际集团（AIG）担任全球健康险副总裁兼首席精算师，支持在美国和全球重点国家拓展AIG的健康险业务。

聊到创业缘起，程宏告诉动脉网，早在2004年中，其就萌生了在国内发展健康险业务的想法，适逢当时国内首批专业健康险公司获批筹建，程宏拟将美国的健康险管理经验和资本带入中国。

彼时首先接洽的项目是平安健康险，拟注入资本，后因美方管理团队无法如平安集团所愿全职来华而未果。他转而牵线中国人寿和安泰，合作在国内推出首款全球医疗保险产品，后全职加盟安泰集团。

去年3月份，国家医疗保障局成立，表明国家更加重视医保基金管理，同时鼓励社会资本进入医疗保险行业，建设多层次、多样化的社会医疗保障体系。这让程宏及其团队看到了机遇，智算科技由此成立。“我们跟踪国内医疗保险行业已经十多年时间，觉得一个前所未有的历史性转折点已至，医保需要精细化管理，商业医保也迎来了跳跃式发展的关键节点。”程宏表示。

程宏认为，未来商业健康险的运作机制是“模块化”的。与智能手机行业类似，健康险行业的生态协作将成为趋势。“传统模式的健康险由寿险公司主导，负责保险产品的开发、精算、核保、核赔等工作。然而，健康险产品的设计和运营远较寿险复杂，一个公司很难兼顾所有环节，需要行业构建生态，协同将产品和服务做好。为健康险产品的全生命周期进行‘赋能’，是绝佳的商业机会。”程宏说。

具体在产品和服务层面，智算科技从三大角度发力。其一是从价值医疗的角度出发，协同医疗支付方和医疗机构的利益，让二者能够风险共担、利益共享，让保险客户能够以更低的成本，享受到更好的价值医疗服务。

程宏表示，智算科技一直致力于和生态圈合作伙伴一起，积极探索创新的商业保障支付模式来配合国家最新的医改和社保政策。智算科技作为专业保险科技方目前正联合一个国家医改的标杆模式与一家全国性的保险公司共同探索该模式的商业化补充保障之路，倾力研发中国第一款与医疗机构深度协同，价值驱动型的责任制商业补充健康保障计划(ACO)。

智算科技业务之二是开发融场景化渠道、数据、服务与保险为一体的商业健康保障计划，其已与近10家国内外大型再保和直保集团联合开发了包括管理式护理险和管理式孕期健康险在内的多款价值驱动型创新健康保障计划。

此外，智算科技还获得了美国骨干医疗网络的一级代理权，是唯一一家能帮助中国的保险公司和TPA通过EDI(Electronic data interchange)与美国99%的医疗机构建立实时数据互联互通的科技企业，为中国健康保险产品的全球化管理运作奠定了基础。“优质医疗资源的整合得益于我们团队在美国保险行业多年的积淀，数据获取能够帮助国内保险公司更好地设计海外医疗保险产品，协助被保人获得高性价比的海外就医服务。”程宏说。

智算科技现有全职和兼职团队近30人，主要成本用于医疗网络搭建、信息系统建设和专业团队建设等方面。其在成立之初便获得了业内知名资本的天使轮投资，其新一轮融资即将展开。

言及未来规划，程宏表示，智算科技将继续保持独立第三方属性，以价值医疗为核心，为国内健康险行业的发展提供产品、医疗网络和大人群健康服务等维度更加多元的创新引擎。

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*医疗健康领域包括但不仅限于：医药、保险、基层医疗、互联网医院、医生集团、医疗信息化、医疗机器人、医疗AI、医美、口腔、医疗器械、医疗、生物基因……

文 | 高康平

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