医保控费迎重头戏 国新健康DRGs化解医保患矛盾显成效

本报记者 赵学毅

2019年，剑指“看病贵”，医保支付方式改革进入深化期，且相关政策正密集推出。按病种付费为主的多元复合型医保支付方式今年将全面推进，全国或有数十个城市集中探索疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。

如何增强医保可持续发展，如何化解医保与医院间矛盾，如何减少老百姓(603883,股吧)看病负担？近日，《证券日报》记者走进“中国医保控费第一股”国新健康，独家采访了国新健康首席运营官、副总裁刘英杰。在他看来，“控费”“降价”两路并进，将续演2019年医保改革重头戏，通过不断推进DRGs，医疗机构医疗服务行为得到进一步规范，医疗成本也有所节约控制，从而既保障参保人员享受到合理的医疗待遇，又能提高基金使用效率，同时解决了定点机构推诿病人等问题发生，有效减少了分解住院、频繁转院等现象发生，提升了参保人员看病就医的获得感。

DRGs是医改20年必然结果

高效使用医保基金有盼头

据了解，目前我国参保人群已达11.7亿人，涉及30多个省、约400个市、2800多个县，涉及医疗机构97万家、药店约45万家；而在支付方面，有按病种、按项目、按人头等付费方式。由此可见，医保基金的覆盖人群之广和支付方式的复杂性增加了医保基金的管理难度。

2018年12月20日，国家医保局正式推进DRGs付费国家试点，各省可推荐1-2个城市作为国家试点城市，旨在规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长。2018年12月29日，国家卫健委等12部委联合发布通知指出，加快推进医保支付方式改革，全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，逐步减少按项目付费；鼓励探索DRGs付费方式。

业内人士指出，按病种付费、DRGs付费是预先支付的机制，如果治疗实际费用超出相关规定需要由医院自己消化，因此相比目前的控制药占比、限制辅助用药等政策，将是更严格有效的控费手段。

刘英杰对《证券日报》记者表示，中国医改走了整整20年，DRGs支付方式改革也是国家深化医改的必然结果。“不少人在对医保基金的使用上有一些误区，认为医保没钱了才开始推行医保支付方式改革，其实恰恰相反，基于医保基金目前"以收定支，收支平衡，略有结余"的政策，推行医保支付方式改革是保证国家医保基金安全的同时更有效使用基金，让老百姓就医看病更为便利，享受更加优质优价的医疗服务。”他说。

据《证券日报》记者了解，作为国新健康DRGs重点试验区的金华市，2017医保年度7家主要医院均次住院费用低于全省平均水平3363元，减轻群众负担2370万元，目录外费用转为负增长，减轻群众负担 1002万元。2017医保年度医保基金实际支出增长率仅7.1%，与前三年平均增长率 14% 相比下降幅度近50%。

国新健康DRGs一骑绝尘

用专业对话解决问题

记者注意到，国新健康的DRGs原生于医保支付，包括对基金统筹，合理付费方面建设。在医保支付方式改革方面，国内没有明确的有成功经验的竞争对手，国新健康的研究从2012年开始到2016年实施落地至今，占绝对领先地位；就多城市实施而言，付费也处于领先地位。在DRGs付费的探索上，国新健康可谓一骑绝尘，不但实现了增效节支，还轻松化解了医保、医院及老百姓就医之间的矛盾。

对于国新健康DRGs的初战告捷，刘英杰介绍道：从2012年开始，国新健康一直在研究和实践DRGs，截至目前已经有6年多的实践经验，并且不管是支付还是分组的系统都是自主研发的，拥有自主知识产权。国新健康DRGs是国内唯一应用于医保基金支付的，能针对不同地方不同地域实现定制化。另外，国新健康最独特的优势是实施基于DRGs点数法付费，使老百姓基本医疗保险个人负担呈逐年下降趋势。

“国新健康推广医疗机构总额控制下DRGs点数法付费方式，运行至今成效显著。”刘英杰表示，首先，医疗保险基金运行趋平稳，群众得利益、医疗机构受鼓舞、基金能承受，医、保、患三方共赢的局面初步显现；其次，形成了改革的内生动力，医疗机构尤其是综合性三甲医疗机构掀起学习病案信息管理、交流DRGs管理经验、参加相关项目培训等热潮；再次，在医疗机构主动控制医疗成本的大环境下，参保人员直接受益的体现就是个人负担明显下降。

刘英杰还特别强调，国新健康DRGs在每个季度会做一次专家评审和点数调整，专家是由300余位医学临床专家和几十位大数据分析师组成，而调整主要是基于临床做判断，比如新技术出现等。“用专业的对话来去解决了专业的问题，大家很容易形成一定共识，不至于让医疗机构跟医保之间发生矛盾。”他说，“DRGs不但解决了国家医保基金的安全问题，还解决了老百姓就医的满意度的问题。”

付费改革实践走在前

国新健康今年综合压力变小

值得注意的是，作为“中国医保控费第一股”，国新健康虽然为医、保、患三方做了很多节支增效工作，但医保控费业务并没有直接盈利。

随着国家医疗改革不断加大力度，国新健康主业迎来较好的政策驱动时空，在刘英杰看来，国新健康的业务模式有很大拓展空间，从而带来业务增长。刘英杰认为，“我们有很好的产业，2019年公司的压力会比去年小很多。将来，我们会实现to B与to C的业务，通过市场上的合作、收购并购，用开放的心态去做一些市场运作，形成公司整体战略的一部分。尤其是医院端，国新健康DRGs的分组模式使医疗机构主动控费和精准控费能力进一步提升，国新健康通过医保智能审核系统能百分之百的对每张单据做核查，过去四、五年时间里，审核反馈确认的违约额多达500多亿元。这应该是国新健康的直接贡献”。

“国新健康to B的业务已经开始布局了，覆盖了事前、事中和事后智能审核业务各个环节的医院已有数百家。”刘英杰最后补充道。